Krmení předčasně narozených dětí mateřským mlékem

Profesor Katsumi Mizuno, katedra pediatrie, nemocnice Showa University Koto Toyosu Hospital.

Pan profesor je jedním z předních japonských pediatrů se specializací na novorozence a  rovněž i certifikovaný laktační poradce. Katsumi je rovněž profesorem pediatrie na univerzitě Showa University of Medicine. Mezi jeho výzkumné zájmy patří sání kojenců, banky mateřského mléka a používání mateřského mléka s cílem pomoci předčasně narozeným dětem na neonatálních jednotkách intenzivní péče.

Pokud se dítě narodí před 37. týdnem těhotenství, bude klasifikováno jako předčasně narozené.¹ Nevíme vždy, co způsobuje předčasný porod, ale existují faktory, které zvyšují jeho pravděpodobnost. Patří mezi ně dvojčetné nebo vícečetné těhotenství, určité zdravotní stavy ovlivňující maminku nebo plod nebo historie předčasně narozených dětí.

Vzhledem k tomu, že předčasně narozené děti strávily v děloze méně času, musí svůj růst po předčasném porodu dohnat a mohou být náchylnější k nemocem a infekcím. V některých případech musí také strávit určitou dobu na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NJIP).

Mateřské mléko je důležité pro optimální růst a vývoj donošených dětí, a ještě větší je jeho význam u předčasně narozených dětí.

Během těhotenství jsou z matky na plod placentou přenášeny důležité faktory, jako je DHA (mastná kyselina nezbytná pro zdravý vývoj mozku a očí) a imunoglobulin G (protilátka).^2,3 Vzhledem k tomu, že předčasně narozené děti přicházejí na svět dříve, nedostanou při pobytu v děloze plnou dávku těchto důležitých faktorů, ale mléko matek předčasně narozených dětí obsahuje více tuků a sekrečního imunoglobulinu než mléko matek donošených dětí.⁴

Předčasně narozené děti mají také nezralý zažívací trakt, což může způsobit potíže s trávením a vstřebáváním živin, a proto potřebují tyto děti takové jídlo, které je pro jejich jemné zažívací ústrojí vhodné. Vaše mateřské mléko obsahuje enzymy, které pomáhají dítěti mléko strávit,⁵ a také epidermální růstový faktor, který ovlivňuje vývoj střev.⁶ Předčasně narozené děti krmené převážně mateřským mlékem mají výrazně nižší propustnost střev než ty, které se krmí mléčnou kojeneckou výživou, což znamená, že jejich střevní výstelkou projde do krevního oběhu méně (potenciálně choroboplodných) částic.⁷

Mateřské mléko je pro předčasně narozené děti tak důležité, že pokud jim jejich vlastní maminky z jakéhokoli důvodu nemohou zpočátku dostatek mléka poskytnout samy, mohou být krmeny dárcovským mlékem jiných kojících matek tak, aby toto období překlenuly. Je to lepší varianta než nabídnout dítěti mléčnou kojeneckou výživu.

Vaše mateřské mléko obsahuje ochranné látky, které mohou pomoci předcházet závažným onemocněním, ke kterým je vaše dítě náchylné,⁸ jako jsou závažné infekce,⁹ retinopatie (která může způsobit ztrátu zraku)¹⁰ a bronchopulmonální dysplázie (chronické onemocnění plic).¹¹

Čím více mateřského mléka vaše dítě vypije, tím nižší je riziko onemocnění.¹² Každých dalších 10 ml mléka denně na 1 kg hmotnosti dítěte snižuje riziko sepse o 19 %.⁹ A riziko nekrotizující enterokolitidy (NEC), potencionálně smrtelného onemocnění střev, je také u nedonošených dětí krmených mateřským mlékem až desetkrát nižší ve srovnání s novorozenci, krmenými náhradní mléčnou výživou.¹³ Každá kapka se tedy počítá!

A co je nejdůležitější, předčasně narozené děti krmené mateřským mlékem bývají z porodnice propouštěny v průměru o dva týdny dříve než ty, kteří jsou krmeny mléčnou kojeneckou výživou.¹⁴  Je také téměř o 6 % nižší pravděpodobnost, že budou v prvním roce svého života znovu hospitalizovány.¹⁵

Z dlouhodobého hlediska je prokázáno, že mateřské mléko rovněž zlepšuje duševní a fyzický vývoj – výzkumy ukazují, že kojenci s nízkou porodní hmotností, kteří dostávali na jednotce intenzivní péče mateřské mléko, mají až o pět bodů vyšší IQ než děti, kterým byla podávána mléčná kojenecká výživa.¹⁵ Tyto děti mají rovněž v pozdějším životě lepší srdeční funkce.¹⁷

Ano – maminky jsou připraveny k produkci mateřského mléka již od poloviny těhotenství. Po porodu placenty začnou klesat hladiny těhotenského hormonu progesteronu, což zahájí v prsou produkci mleziva (EN), raného mléka. Obvykle se laktace spustí tím, se po porodu dítě přisaje k bradavce a začne rytmicky sát. Ale když se dítě narodí předčasně, může se stát, že se zpočátku nebude schopno samo kojit.

Můžete nahradit sání dítěte stimulací svých prsou a bradavek, a to pomocí rukou nebo odsávačkou mléka, čímž pro své dítě získáte mlezivo, které je bohaté na živiny.¹⁸ Více informací o tom, jak postupovat, když se vaše předčasně narozené dítě není schopno samo nakojit, naleznete níže.

Mateřské mléko obvykle „přichází“ zhruba dva až čtyři dny po porodu, ale pokud jste porodila předčasně, může se zpozdit. Nedávná studie však ukázala, že matkám, které začaly mléko odsávat do jedné hodiny po porodu, se mléko spustilo v očekávaném termínu.¹⁹ Proto je také důležité začít s odsáváním mateřského mléka co nejdříve.

Navštivte novorozeneckou jednotku intenzivní péče (NJIP) a seznamte se s tím, jak vypadá a jak se zaměstnanci o předčasně narozené děti starají. Také si zjistěte, jak se mateřské mléko tvoří a vylučuje, a snažte se pochopit jeho důležitost nejen pro výživu, ale také jako léku pro předčasně narozené děti – Více se dozvíte v bezplatné e-knize Medely The Amazing Science of Mother’s Milk (EN).

Mnoho dětí narozených před 34. týdnem má potíže zkoordinovat sání, polykání a dýchání. Dokud nebude vaše dítě připravené, zdravotní sestry mu do nosu nebo úst jemně vloží hadičku, pomocí které ho nakrmí. Tímto způsobem lze dítě krmit tak dlouho, dokud není samo připraveno začít sát mléko z vašeho prsu.

Pokud je dítě příliš slabé na to, aby se vám přisálo k prsu a kojilo se, můžete místo stimulace prsou od dítěte použít jako náhražku nemocniční odsávačku. Stimulace prsou pomocí iniciační technologie, která je výsledkem výzkumů ²⁰ a která napodobuje sání kojenců, v prvních hodinách po porodu,²¹ je důležitá k zahájení a udržení přísunu mléka.

Budete muset odsávat mléko tak často, jak často se kojí donošený zdravý novorozenec. To znamená, že budete odsávat každé dvě až tři hodiny, jinými slovy, minimálně osm až dvanáctkrát během 24 hodin.

Některé maminky umí podat malé množství odsátého mateřského mléka injekční stříkačkou přímo do úst dítěte. Nebo můžete do úst dítěte vložit vatovou tyčinku namočenou v mateřském mléce.²² Dítě má tak šanci mléko ochutnat, což může usnadnit přechod na plné kojení a také pokrýt ústa dítěte ochrannými imunitními látkami přítomnými v mateřském mléce. Existuje mnoho způsobů, jak dítěti mléko podat, a nejlépe vám poradí váš lékař.

Děti s velmi nízkou porodní hmotností, nižší než 1,5 kg, často potřebují extra bílkoviny, vápník a fosfor, a proto vedle mateřského mléka dostávají i přípravky k obohacení mateřského mléka. V některých zemích jsou k dispozici přípravky pocházející mateřského mléka, v Japonsku se například získávají z mléka kravského.

Pokud se očekává, že dítě zůstane po nějakou dobu na NJIP, neonatologové doporučují použít odsávačku, která odsává mléko z obou prsou zároveň – já vždy doporučuji typ Medela Symphony. Odsávání z obou prsů zároveň je nejen rychlejší, ale také v průměru získáte o 18 % mléka více než při odsávání z každého prsu zvlášť.²³

Rovněž apeluji na maminky, aby si k odsávání vyhradily co nejpohodlnější podmínky. Je všeobecně známo, že nejlepší okamžik na odsávání je bezprostředně po nebo během dlouhodobého kontaktu skin-to-skin s dítětem (více o „klokaní péči“ níže), nebo když jste přítomna u jeho postýlky a při odsávání se na něj můžete dívat. Oxytocin, hormon vyvolávající spouštěcí reflex, je uvolňován sledováním, dotykem, vůní a myšlenkami na dítě,²⁴ a proto by vám sestřičky na NJIP měli na odsávání mléka nabídnout pohodlné místo s příjemnou atmosférou.

Klokaní péče je situace, kdy si rodiče často přikládají na delší dobu dítě na holý hrudník. Tento těsný kontakt kůže na kůži (skin-to-skin) má pro vás, vaše dítě i tvorbu mléka neuvěřitelné množství výhod. Skin-to-skin kontakt pomáhá uklidnit a regulovat dýchání a tep dítěte, udržuje ho v teple a umožňuje mu odpočívat blízko vás nebo vašeho partnera. Klokaní péče je také spojována s lepším zdravím předčasně narozených dětí.²⁵ Maminky říkají, že mají více odsátého mléka²⁶ a déle kojí.²⁷ Nespěchejte a udělejte si na tento těsný kontakt čas nejméně 30 až 60 minut před krmením, dítě se tak lépe probudí a dostane hlad.

Nečekejte a ihned sestřičky informujte, že chcete svému dítěti dávat mateřské mléko, nikoliv náhradní mléčnou výživu. Pokud vaše mateřské mléko dítěti nestačí, požádejte sestřičky na NJIP, aby vám pomohly se zvýšením produkce mléka.

Je to úplně normální a všechny maminky s dětmi v NJIP jsou ve stresu a plné starostí. Tyto pocity mohou někdy produkci mléka ovlivnit, a proto je opravdu velmi důležité nebát se požádat o pomoc, když ji potřebujete. Pamatujte si, že máte právo požádat o podporu. Zdravotníci vám mohou doporučit správnou osobu, která vám s kojením pomůže, například laktační poradkyni.

Americká pediatrická akademie uvedla, že pokud i navzdory výrazné podpoře kojení nemá matka vlastní mléko, další nejlepší možností je použít pasterizované dárcovské mléko.²⁸ S cílem minimalizovat možnost přenosu infekcí nastavily certifikované mléčné banky vysoké standardy pro screening a testování potenciálních dárkyň, pro pasterizaci a pro testování mléka před jeho použitím v porodnicích.

Bez ohledu na gestační věk vašeho dítěte, pokud je dostatečně stabilní na to, aby zvládlo skin-to-skin kontakt, může se stát, že ležíce na vašem hrudníku začne dítě samo hledat vaše prsa a zkusmo je sát (nevýživové sání). A to je ten nejlepší způsob, jak se začíná učit kojit do doby, než bude připraveno plně koordinovat sání, polykání a dýchání.

Kojenci milují vůni mateřského mléka, takže pokud si pomažete bradavku trochou mateřského mléka, pomůžete mu najít bradavku a přimějete ho, aby začalo sát. Když se přisaje, může se mu dokonce podařit trochu mléka vysát. Pokud se moc nesnaží, nemějte obavy – každým pokusem se dítě něco nového naučí. Nakonec může jednou nebo dvakrát mléko nasát a potom úplně na kojení přejít. Do té doby mu můžete podávat mléko hadičkou, zatímco ho držíte blízko u prsou, protože si tak může spojit plné bříško s prsy a mlékem.

Nevýživové kojení můžete zahájit okamžitě, jakmile si zvyknete na klokaní péči, dítě však nesmí mít bradykardii (pomalý srdeční rytmus) nebo desaturaci (nízký obsah kyslíku v krvi). Dítě se samo začne kojit, až toho bude schopno. Postupně bude silnější a udrží se u prsu déle a postupem času také vypije více mléka.

^Reference

^{1 World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2018. Media Centre: Preterm birth fact sheet; November 2017 [26.03.2018]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/}

^{2 Duttaroy AK. Transport of fatty acids across the human placenta: a review. Prog Lipid Res. 2009;48(1):52-61.}

^{3 Palmeira P et al. IgG placental transfer in healthy and pathological pregnancies. Clin Dev Immunol. 2012;2012: 985646.}

^{4 Underwood MA. Human milk for the premature infant. Pediatr Clin North Am. 2013;60(1):189-207.}

^{5 Pamblanco M et al. Bile salt‐stimulated lipase activity in human colostrum from mothers of infants of different gestational age and birthweight. Acta Paediatr. 1987;76(2):328-331.}

^{6 Dvorak B. Milk epidermal growth factor and gut protection. J Pediatr. 2010;156(2):S31-35.}

^{7 Taylor SN et al. Intestinal permeability in preterm infants by feeding type: mother’s milk versus formula. Breastfeed Med. 2009;4(1):11-15.}

^{8 Newburg DS. Innate immunity and human milk. J Nutr. 2005;135(5):1308-1312.}

^{9 Patel AL et al. Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants. J Perinatol. 2013;33(7):514-519.}

^{10 Zhou J et al. Human milk feeding as a protective factor for retinopathy of prematurity: a meta-analysis. Pediatrics. 2015;136(6):e1576-1586.}

^{11 Patel AL et al. Influence of own mother’s milk on bronchopulmonary dysplasia and costs. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed. 2017;102(3):F256-F261.}

^{12 Meier PP et al. Improving the use of human milk during and after the NICU stay. Clin Perinatol. 2010;37(1):217-245.}

^{13 Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990;336(8730-8731):1519-1523.}

^{14 Schanler RJ et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers‘ own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005;116(2):400-406.}

^{15 Vohr BR et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics. 2006;118(1):e115-123.}

^{16 Victora CG et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387(10017):475-490.}

^{17 Lewandowski AJ et al. Breast milk consumption in preterm neonates and cardiac shape in adulthood. Pediatrics. 2016;138(1):pii:e20160050.}

^{18 Meier PP et al. Which breast pump for which mother: an evidence-based approach to individualizing breast pump technology. J Perinatol. 2016;36(7):493-499.}

^{19 Parker LA et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol. 2012;32(3):205-209.}

^{20 Meier PP et al. Breast pump suction patterns that mimic the human infant during breastfeeding: greater milk output in less time spent pumping for breast pump-dependent mothers with premature infants. J Perinatol. 2012;32(2):103-110.}

^{21 Parker LA et al. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants. Breastfeed Med. 2015;10(2):84-91.}

^{22 Lee J et al. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT. Pediatrics. 2015;135(2):e357-366.}

^{23 Prime PK et al. Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression. Breastfeed Med 2012; 7(6):442–447.}

^{24 Uvnäs Moberg K, Prime DK. Oxytocin effects in mothers and infants during breastfeeding. Infant 2013; 9(6):201–206.}

^{25 Boundy EO et al. Kangaroo mother care and neonatal outcomes: a meta-analysis. Pediatrics. 2015;137(1): e20152238.}

^{26 Acuña-Muga J et al. Volume of milk obtained in relation to location and circumstances of expression in mothers of very low birth weight infants. J Hum Lact. 2014;30(1):41-46}

^{27 Nyqvist KH et al. Towards universal kangaroo mother care: recommendations and report from the first European conference and seventh international workshop on kangaroo mother care. Acta Paediatr. 2010;99(6):820-826.}

^{28 American Academy of Pediatrics – Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827-841.}